工伤劳动能力鉴定申请
简介:
工伤劳动能力鉴定是指根据劳动者在工作过程中因工伤导致的劳动能力下降程度进行评估和确认,可作为劳动者工伤保险待遇申领的依据。下面是一份工伤劳动能力鉴定申请的示范。
多级标题:
一、个人基本情况
二、工伤事故经过
三、工伤劳动能力下降的表现及诊断
内容详细说明:
一、个人基本情况:
劳动者姓名:
性别:
年龄:
所在单位:
职务:
联系电话:
二、工伤事故经过:
请列出工伤事故的具体经过,包括时间、地点、事故原因等相关信息。要尽可能详细地描述事故过程,以便评估人员更好地了解情况。
三、工伤劳动能力下降的表现及诊断:
请清楚列出因工伤导致的劳动能力下降表现,比如身体的哪些部位受伤以及导致的功能障碍等情况。同时,提供医院相关的病历资料和诊断证明,以便评估人员查阅。
四、其他补充说明:
如有其他需要补充的情况,比如医学专家意见、治疗过程和康复情况等,可以在这一部分详细描述。
五、附件清单:
在这部分列出附件的名称及数量,如病历资料、诊断证明、鉴定申请书等,以方便评估人员核对。
请您务必仔细填写以上内容,并在申请书上签字确认。申请表及相关附件请在规定时间内提交给劳动保障局,以便进行进一步的工伤劳动能力鉴定。感谢您的配合和理解!
注:本申请书供参考,请根据具体情况进行修改。